Gyógyszer-adagolási hiba  Kockázatmegelőzés

Termék gyorskereső

Kategória vagy alkategória mutatása

Gyógyszer-adagolási hiba

Gyógyszer-adagolási hibák közé sorolunk minden gyógyszerfelírási, gyógyszerkiadási és -adagolási hibát, függetlenül attól, hogy járnak-e bármilyen következménnyel.1,2

Tudta?

Up to 98.000 patients die annually in hospitals due to Medication Errors. The majority of Medication Errors occur while performing routine tasks.

(1) James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf. 2013 Sep;9(3):122-8

(2) Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care Medicine; Sentinel Events Evaluation Study Investigators. (2006) Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med; 32(10): 1591-8

Okai

A parenterális gyógyszeradagolás komoly betegellátási biztonsági problémát jelent az intenzív osztályokon.1,2,5 A gyógyszer-adagolási hibák tovább növelik a morbiditást és a mortalitást a már amúgy is súlyos állapotú betegpopulációban.3,4

A gyógyszerelési hibák többsége nem sürgős esetek, hanem rutin klinikai feladatok elvégzése közben következik be.E hibák forrása az eljárás bármely stádiumában bekövetkezhet az infúzió első felírása és a beadása között.11 Ez egy összetett eljárás12 amely számos különböző hibalehetőséget tartalmaz.13-18

Table depicting causes and consequences of medication errors.

1. ábra: A fontos meghatározások közötti kapcsolatok.

Az egyik ok, amiért a nemkívánatos események olyan gyakoriak az, hogy a klinikusok is emberek, és hajlamosak hibázni. A Wilson és mtsai. által végzett eredményes vizsgálat során a szerzők azt találták, hogy az emberi hiba jelentős tényező. A vizsgált nemkívánatos események többsége (81%-a) kapcsolódott egy vagy több emberi tényezőhöz, például ismerethiány, gondatlanság vagy figyelmetlenség. A megelőzhetőnek tekintett események között kevesebb mint 1% volt olyan, amelyben nem játszott szerepet az emberi hiba.19 Más vizsgálatok szintén kulcsfontosságúnak találták az emberi hiba nemkívánatos események bekövetkezésében játszott szerepét.19

A gyógyszerezési hibák előfordulásának valószínűsége többféle fontos ok miatt növekedhet5:

  • A nővérek munkaterhelése (egy nővérre jutó betegek száma, foglalkoztatottsági ráta, egy nővérre jutó ágyak száma
  • osztály mérete / a szervezet komplexitása
  • egymásra hangzásban és/vagy kinézetben túlságosan hasonlító gyógyszerek.

Egészségügyi következmények

Az Egyesült Királyság Nemzeti Betegbiztonsági Hivatala (National Patient Safety Agency) csokorba szedte a legjellemzőbben előforduló gyógyszerelési hibákat.4 18 hónap alatt összegyűlt, több mint 14.000 parenterális injekcióadáshoz társuló gyógyszerelési hibát vizsgáltak meg.25 A kiértékelés alapján elmondható, hogy a leggyakrabban előforduló hibák között (4107 esetben, 28,9%) a helytelen dózis választás.

A gyógyszeradagolás során felmerülő hibák és szabálytalanságok változatos (a legártalmatlanabbtól az akár halálos kimenetelűig) következményekkel járhatnak. A következmények súlyossága függ a gyógyszer fajtájától és az egyes esetek speciális tényezőitől.

Table describing consequences of medication errors ranging from harmless to serious to fatal.

2. ábra: A gyógyszerezési hibák ártalmatlan, súlyos vagy akár halálos következményekkel is járhatnak.

Gazdasági következmények

A nemkívánatos események költségei a további kezelést és a kórházban töltött extra napok számát tekintve jelentősek. Nagy-Britanniában a megelőzhető nemkívánatos események költsége évente 1 milliárd font, csak az elveszített ágy-napok számát tekintve.22 Az elpazarolt munkaidő, a beteg korlátozottsága miatt kifizetett járulékok és a további gazdasági következmények költségei azonban még ennél is nagyobbak. 

Az Amerikai Egészségügyi Intézet becslése szerint a megelőzhető orvosi hibák összköltsége (beleszámítva a hiba miatt szükségessé váló további kezelést, a kiesett jövedelmet, a háztartási produktivitást és a korlátozottságot) az Amerikai Egyesült Államok kórházaiban évente 17 és 29 milliárd dollár között mozog.32 

Egy Ausztráliában végzett kutatás szerint a nemkívánatos események összköltsége a közvetlen kórházi költségek 15,7%-át teszi ki.33

A nemkívánatos eseményekkel járó további jelentős kárt a beteg által elszenvedett károsodás jelenti. A nemkívánatos eseményt tapasztaló betegek körében a halálozás 4–7-szer nagyobb, mint az azt nem tapasztaló betegek körében.33 Vincent és mtsai azt találták, hogy a nemkívánatos események 19%-a okoz mérsékelt fokú fizikai károsodást, 6%-a maradandó károsodást és 8%-a halált.22

A potenciális kockázatokkal kapcsolatos költségek

A kockázat költségbecslése megtörténhet azáltal, hogy a költségeket a hozzájuk kapcsolódó klinikai eljárásokhoz és a meghosszabbodott benntartózkodási időhöz rendelik. A költség kiszámítása lehetséges az adott kezelés átlagos napi költségének figyelembevételével. Az alábbi ábra egy ilyen számítás eredményeit mutatja be az egyes komplikációk példáin keresztül.

Table with estimations of possible additional costs as a consequence of complications caused by medication error.

3. ábra: A légembólia által okozott szövődmények miatt fellépő lehetséges járulékos költségek becslése. Az egyes szövődmények költségszámításhoz történő besorolásának megkönnyítése érdekében súlyossági fokozatokat vezettünk be. RICU Nem invazív légzéstámogatási osztály (Respiratory Intermediate Care Unit).

A gyógyszerelési hiba megelőzése megtakarítást jelent az egészségügyi szolgáltató számára. A változó időtartamú kórházi tartózkodást igénylő teljes intenzív osztályos kezelést igénylő súlyos szövődmények kiküszöbölésével a kórház esetenként 7556–56 670 € közötti összeget takaríthat meg.28-31

Megelőzés

A gyógyszerelési hiba megelőzése és a beteg biztonságos kezelésének hatékony biztosítása érdekében fontos a megfelelő termékek és a szervezési lépések kombinálása.

Minél sikeresebb biztonsági ellenőrzéseket vezetnek be, annál biztonságosabbá válik az egész rendszer. A fenti ábrán néhány konkrét, a klinikai rutinba bevezetendő óvintézkedés szerepel.

Product and organizational measures for preventing medication errors.

4. ábra: Példák a gyógyszerezési hibák elkerülésére.

Az egészségügyi szektorban minden alkalmazott érdeke a 9 „megfelelő” szabály betartása.26,27

5. ábra: A 9 „megfelelő” szabály a hatékony megelőzéshez.   5. ábra: A 9 „megfelelő” szabály a hatékony megelőzéshez.

Megfelelő beteg  Megfelelő dokumentáció 
Megfelelő gyógyszer  Megfelelő intézkedés 
Megfelelő útvonal  Megfelelő mód 
Megfelelő idő  Megfelelő reagálás 
Megfelelő dózis   

Kiemelt biztonsági termékek

Tudományos bizonyíték

1 Döring M, Brenner B, Handgretinger R, Hofbeck M, Kerst G. (2014) Inadvertent intravenous administration  of maternal breast milk in a six-week-old infant: a case report and review oft he literature. BMC Res Notes; 7:17

2 Manias E, Kinney S, Cranswick N, Williams A, Borrott N. (2014) Interventions to reduce medication errors in pediatric intensive care. Ann Pharmacother; 48(10): 1313-31

3 JCAHO. (2014) Tubing misconnections -  a persistent and potentially deadly occurrence. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, USA. Sentinel Event Alert; 53: 1-3.

4 Simmons D, Symes L, Graves K. (2011) Tubing misconnections: normalization of deviance. Nutrition in Clinical Practice; 26(3): 286-293.

5 Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care Medicine; Sentinel Events Evaluation Study Investigators. (2006) Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med; 32(10): 1591-8

6 Institute of Medicine (2007)

7 Edwards IR1, Aronson JK. (2000) Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet; 356(9237) :1255-9.

8 Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. (1995) Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA; 274(1): 29-34.

9 Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, et al. (2000) Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Med; 109(2): 87-94.

10 Nebeker JR, Barach P, Samore MH. (2004) Clarifying adverse drug events: a clinician's guide to terminology, documentation, and reporting. Ann Intern Med;140(10):795-801.

11 McDowell S, Mt-Isa S, Ashby D (2010) Where errors occur in the preparation and administration of intravenous medicines: a systematic review and Bayesian analysis. Qual Saf Health Care; 19(4): 341-5

12 Fraind DB, Slagle JM, Tubbesing VA, Hughes SA, Weinger MB (2002) Reengineering intravenous drug and fluid administration processes in the operating room: step one: task analysis of existing processes. Anesthesiology; 97(1): 139-47.

13 Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT (2008) Errors in preparation and administration of intravenous medications in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care; 21(2): 110-6.

14 Ferner RE, Langford NJ, Anton C, Hutchings A, Bateman DN, Routledge PA (2001) Random and systematic medication errors in routine clinical practice: a multicentre study of infusions, using acetylcysteine as an example. Br J Clin Pharmacol; 52(5): 573-7.

15 Garnerin P, Pellet-Meier B, Chopard P, Perneger T, Bonnabry P (2007) Measuring human-error probabilities in drug preparation: a pilot simulation study. Eur J Clin Pharmacol; 63(8): 769-76

16 Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A (2008) Systematic evaluation of errors occurring during the preparation of intravenous medication. CMAJ; 178(1): 42-8.

17 Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. Qual Saf Health Care; 14(3): 190-5.

18 Cohen H, Robins ES, Mandrack M (2003) Getting to the root of medication errors: Survey results. Nursing; 33(9): 36-45.

19 Wilson RMcL, Harrison BT, Gibberd RW, Hamilton JD (1999) An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust; 170(9): 411-5.

20 Shane R. (2009) Current status of administration of medicines. Am J Health Syst Pharm. 2009; 66(5 Suppl 3): S42-8 12 

21 Leape LL, Bates DW, Cullen DJ et al. (1995) Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA; 274(1): 35-43.

22 Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ et al. (2000) How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ; 320(7237): 777-81.

23 Reason J (1995) Understanding adverse events: human factors. Qual Health Care; 4(2): 80-9.

24 Dean B, Schaechter M, Vincent C, et al. (2002) Causes of prescribing errors in hospital inpatients: a prospective study. Lancet; 359(9315): 1373-8.

25 National Patient Safety Agency (2007)

26 Elliott M, Liu Y. (2010) The nine rights of medication administration: an overview. Br J NursMar 11-24;19(5):300-5.

27 Smeulers M, Verweij L, Maaskant JM, de Boer M, Krediet CT, Nieveen van Dijkum EJ, Vermeulen H. (2015) Quality indicators for safe medication preparation and administration: a systematic review. PLoS One. 2015 Apr 17;10(4):e0122695. doi: 10.1371

28 Taxis K, Barber N,(2003) Etnographic study of incidence and serverity of intravenoius drug errors.BMJ 326:684

29 Dean BS, Barner ND, (1999) A validated, reliable metohd of scoring the severity of medication errors. Am J Hosp Pharm 56 : 57-62

30 Gianino MM, Vallino A, Minniti D, Abbona F, Mineccia C, Silvaplana P, Zotti CM, (2007) A method to determie hospital costs associated with nosocomial infections. Ann lg 19(4) : 381-392

31 Bertolini G, Confalonieri M, Rossi; Simini B, Gorini M, Corrado A, (2005) Cost of the COPD. Differences between intensive care unit and respiratory intermediate care unit. Res Med 99: 894-900

32 Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (2000) To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. National Academies Press, ISBN: 9780309068376

33 Ehsani J, Jackson T, Duckett S (2006) The incidence and cost of adverse events in Victorian hospitals 2003-2004. Med J Aust 184(11): 551-55 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16768660

34 “To Error is Human: Building a Safer Health System,” a November 1999 report from the Institute of Medicine [IOM]